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通院中の病院名



症状や経過 ■シャント 有、無、
■排尿 自排尿、オムツ、導尿、
    その他
■排便 自排便、オムツ、浣腸、洗腸、
    その他
■下肢 自立歩行、足底板、装具、車椅子、
    その他
■その他の症状
心配や
お困りのこと
以下ご記入ください。
協会は
何で知りましたか
医師、ソーシャルワーカー、その他病院関係者、
市役所、区役所、その他自治体、
学校関係者、その他知人、
協会本部紹介、協会支部紹介、
インターネット検索、
その他
ご質問・ご要望等 以下ご記入ください。

 

 

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