ご入会申込フォーム

内容を確認次第、メールにてご連絡させていただきます。

最近、メールアドレスの記入ミスが非常に多いです。ご注意頂けると幸いです。
申込フォームの「確認メール」が自動で送られますので、
万が一届かない場合は、再度ご入力ください。
いただいたメールアドレスが違っている場合や、ごく稀にあるシステム障害などにより、お返事出来ない場合もございます。

協会からのお知らせを受信できるよう、メール設定をお願いいたします。@sba.jpn.comを受信許可にして下さい。
※特にスマートフォン・携帯電話のキャリアメール(docomo、au、softbank等)の場合はご注意ください。

一週間経っても連絡が無い場合は、お手数ですが再度ご入力ください。

「必須」項目は必ずご記入ください。

症者氏名*
フリガナ*
生年月日* 年 月 
性別* 男性 女性
保護者名
(未成年の場合)
(全角)
住所* 郵便番号: ※入力半角(-)無し7桁
住 所:
E-Mail* (半角)
E-Mail確認用* (半角)
電話番号* (半角)
FAX番号 (半角)
通院中の病院名



症状や経過 ■シャント 有、無、
■排尿 自排尿、オムツ、導尿、
その他
■排便 自排便、オムツ、浣腸、洗腸、
その他
■下肢 自立歩行、足底板、装具、車椅子、
その他
■その他の症状
心配や
お困りのこと
以下ご記入ください。
協会は
何で知りましたか
医師、ソーシャルワーカー、その他病院関係者、
市役所、区役所、その他自治体、
学校関係者、その他知人、
協会本部紹介、協会支部紹介、
インターネット検索、
その他
ご質問・ご要望等 以下ご記入ください。

 

 

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